Appel à projet – Formulaire de candidature

Vous souhaitez faire postuler votre projet de lutte contre l’exclusion auprès de Nous Citoyens ?

Déposez votre candidature en remplissant le formulaire ci-dessous avant le 30 mai 2014. Vous recevrez une réponse de la part de la commission Lutte contre l’exclusion avant le 11 juillet 2014.

Nous vous invitons à remplir soigneusement ce formulaire qui constitue pour vous le premier point de contact avec la commission Lutte contre l’exclusion de Nous Citoyens.


Nom du projet* :

Informations sur la personne contact :

Nom* :    Prénom* :

Email* : Tel* :

Présentation synthétique du projet :

Comment est né le projet ? Quels sont les objectifs du projet ?*

Description du ou des porteur(s) de projet :

L'association :

Nom de l’association* :

Email de l'association* :

Tel de l'association* :

Adresse de l'association* :

Le responsable de l'association :

Prénom / Nom du responsable* :

Email du responsable* :

Téléphone du responsable* :

Les bénéficiaires :

Nombre des bénéficiaires* :

Liste des bénéficiaires* :

Ancrage géographique :

Votre ancrage est plutôt :  Local Territorial Régional
Décrire la zone d’intervention du projet (périmètre, enjeux, acteurs économiques, institutionnels et sociaux)* :

Budget :

Quel est le budget global du projet ?*

Quels sont les différents postes de dépenses et la répartition du budget par poste ?*

Les besoins financiers sont-ils déjà en partie couverts ?*
 Oui Non

Quelle somme recherchez-vous pour ce projet ?*

Perspectives de développement du projet :

Comment voyez-vous le projet à moyen/long terme ? Décrire le modèle et le processus de réplicabilité* :

Outils de contrôle a posteriori :

Comment pensez-vous pouvoir mesurer l’efficacité coûts/impacts une fois le projet mis en œuvre ?*

Annexe à joindre :

Statuts de l'association :
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